ウイークリーアステム 入居申込書

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ふりがな(姓|名)
氏名(姓|名)
生年月日(2009/04/01)    年齢(満):才    性別:男(M)女(F)
郵便番号(123-4567)
住所
自宅TEL(03-1234-5678)    携帯番号:
勤務先名    勤務先TEL:
勤務先郵便番号(123-4567)
勤務先住所
FAX番号(03-1234-5678)
メールアドレス
入居希望日(2009/04/01)から      入居希望時間(13:30):
退室希望日(2009/04/30)まで      退室が未定の場合に選択:
車両の有無有(Y)無(N)  車種:  No(00-01):  色:
利用目的    LAN利用:有(Y)無(N)
入居希望マンション
※ 申込者が1名様以上の場合は、個別にお申込下さい。
※ これは申込書です。本契約には契約書による契約が必要です。
株式会社 アステム   TEL:0120-15-6838
FAX:0257-21-6886